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Titel
27 MAART 2019. - Ministerieel besluit betreffende de uitvoering van de Vlaamse sociale bescherming, wat betreft de formulieren in het kader van de mobiliteitshulpmiddelen(NOTA : Raadpleging van vroegere versies vanaf 03-10-2019 en tekstbijwerking tot 08-02-2024)
Titre
27 MARS 2019. - Arrêté ministériel relatif à la mise en oeuvre de la protection sociale flamande, en ce qui concerne les formulaires dans le cadre des aides à la mobilité(NOTE : Consultation des versions antérieures à partir du 03-10-2019 et mise à jour au 08-02-2024)
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Artikel 1. In dit besluit wordt verstaan onder besluit van 30 november 2018: het besluit van de Vlaamse Regering van 30 november 2018 houdende de uitvoering van het decreet van 18 mei 2018 houdende de Vlaamse sociale bescherming.
Article 1er. Dans le présent arrêté, on entend par arrêté du 30 novembre 2018 : l'arrêté du Gouvernement flamand du 30 novembre 2018 portant exécution du décret du 18 mai 2018 relatif à la protection sociale flamande.
Art. 2. Het motiveringsrapport, vermeld in artikel 256, tweede lid, artikel 292, 2°, en artikel 330, tweede lid, 1°, a), van het besluit van 30 november 2018, bevat de volgende gegevens:
1° de identificatiegegevens van de gebruiker
2° de identificatiegegevens van de orthopedisch technoloog mobiliteitshulpmiddelen en de onderneming
3° [1 ...]1
4° indien het Rolstoeladviesteam heeft geadviseerd om de aanvraag voor te leggen aan de Bijzondere Technische Commissie en indien het dit gedaan heeft: om welk type mobiliteitshulpmiddel het gaat;
5° gedetailleerde beschrijving van het mobiliteitshulpmiddel.
Het agentschap kan de vorm van het motiveringsrapport, vermeld in artikel 256, tweede lid, artikel 292, 2°, en artikel 330, tweede lid, 1°, a), van het besluit van 30 november 2018, verder bepalen aan de hand van een model dat ter beschikking gesteld wordt op de website van het agentschap.
1° de identificatiegegevens van de gebruiker
2° de identificatiegegevens van de orthopedisch technoloog mobiliteitshulpmiddelen en de onderneming
3° [1 ...]1
4° indien het Rolstoeladviesteam heeft geadviseerd om de aanvraag voor te leggen aan de Bijzondere Technische Commissie en indien het dit gedaan heeft: om welk type mobiliteitshulpmiddel het gaat;
5° gedetailleerde beschrijving van het mobiliteitshulpmiddel.
Het agentschap kan de vorm van het motiveringsrapport, vermeld in artikel 256, tweede lid, artikel 292, 2°, en artikel 330, tweede lid, 1°, a), van het besluit van 30 november 2018, verder bepalen aan de hand van een model dat ter beschikking gesteld wordt op de website van het agentschap.
Art. 2. Le rapport de motivation, visé à l'article 256, alinéa 2, à l'article 292, 2°, et à l'article 330, alinéa 2, 1°, a), de l'arrêté du 30 novembre 2018 contient les données suivantes :
1° les données d'identification de l'usager
2° les données d'identification du technicien orthopédiste pour les aides à la mobilité et de l'entreprise
3° [1 ...]1
4° Si l'équipe consultative type de voiturette a recommandé de soumettre la demande à la Commission technique Spéciale et, si tel a été le cas : le type d'aide à la mobilité faisant l'objet de l'avis ;
5° Une description détaillée de l'aide à la mobilité.
L'agence peut préciser la forme du rapport de motivation, visé à l'article 256, alinéa 2, à l'article 292, 2°, et à l'article 330, alinéa 2, 1°, a), de l'arrêté du 30 novembre 2018, au moyen d'un modèle disponible sur le site web de l'agence.
1° les données d'identification de l'usager
2° les données d'identification du technicien orthopédiste pour les aides à la mobilité et de l'entreprise
3° [1 ...]1
4° Si l'équipe consultative type de voiturette a recommandé de soumettre la demande à la Commission technique Spéciale et, si tel a été le cas : le type d'aide à la mobilité faisant l'objet de l'avis ;
5° Une description détaillée de l'aide à la mobilité.
L'agence peut préciser la forme du rapport de motivation, visé à l'article 256, alinéa 2, à l'article 292, 2°, et à l'article 330, alinéa 2, 1°, a), de l'arrêté du 30 novembre 2018, au moyen d'un modèle disponible sur le site web de l'agence.
Änderungen
Art. 3. De huurovereenkomst, vermeld in artikel 264, § 2, tweede lid, artikel 282, § 2, tweede lid, en artikel 317, tweede lid, van het besluit van 30 november 2018, bevat de volgende gegevens:
1° de identificatie van de gebruiker;
2° de identificatie van de contactpersoon van de gebruiker;
3° als de gebruiker verblijft in een woonzorgcentrum: de contactgegevens van het woonzorgcentrum;
4° de identificatie van de verstrekker en de onderneming;
5° de artikels opgenomen in bijlage 1 die bij dit besluit is gevoegd;
6° met betrekking tot de ondertekening:
a) de datum;
b) de handtekening van de gebruiker of als de gebruiker niet kan handtekenen: de handtekening en de identificatie van de vertegenwoordiger die tekent in naam van de gebruiker;
c) de handtekening van de verstrekker;
7° de tekeningen opgenomen in bijlage 2 die bij dit besluit is gevoegd.
Het agentschap kan de vorm van de huurovereenkomst, vermeld in artikel 264, § 2, tweede lid, artikel 282, § 2, tweede lid, en artikel 317, tweede lid, van het besluit van 30 november 2018, verder bepalen aan de hand van een model dat ter beschikking gesteld wordt op de website van het agentschap.
1° de identificatie van de gebruiker;
2° de identificatie van de contactpersoon van de gebruiker;
3° als de gebruiker verblijft in een woonzorgcentrum: de contactgegevens van het woonzorgcentrum;
4° de identificatie van de verstrekker en de onderneming;
5° de artikels opgenomen in bijlage 1 die bij dit besluit is gevoegd;
6° met betrekking tot de ondertekening:
a) de datum;
b) de handtekening van de gebruiker of als de gebruiker niet kan handtekenen: de handtekening en de identificatie van de vertegenwoordiger die tekent in naam van de gebruiker;
c) de handtekening van de verstrekker;
7° de tekeningen opgenomen in bijlage 2 die bij dit besluit is gevoegd.
Het agentschap kan de vorm van de huurovereenkomst, vermeld in artikel 264, § 2, tweede lid, artikel 282, § 2, tweede lid, en artikel 317, tweede lid, van het besluit van 30 november 2018, verder bepalen aan de hand van een model dat ter beschikking gesteld wordt op de website van het agentschap.
Art. 3. Le contrat de location, visé à l'article 264, § 2, alinéa 2, à l'article 282, § 2, alinéa 2 et à l'article 317, alinéa 2, de l'arrêté du 30 novembre 2018, contient les données suivantes :
1° l'identification de l'usager ;
2° l'identification de la personne de contact de l'usager ;
3° si l'usager réside dans un centre de soins résidentiels : les coordonnées du centre de soins résidentiels ;
4° l'identification du fournisseur et de l'entreprise ;
5° les articles repris à l'annexe 1re, jointe au présent arrêté ;
6° en ce qui concerne la signature :
a) la date ;
b) la signature de l'usager ou, si l'usager ne peut pas signer : la signature et l'identification du représentant qui signe au nom de l'usager ;
c) la signature du fournisseur ;
7° les dessins repris à l'annexe 2, jointe au présent arrêté.
L'agence peut préciser la forme du contrat de location, visé à l'article 264, § 2, alinéa 2, à l'article 282, § 2, alinéa 2, et à l'article 317, alinéa 2, de l'arrêté du 30 novembre 2018, sur la base d'un modèle mis à disposition sur le site web de l'agence.
1° l'identification de l'usager ;
2° l'identification de la personne de contact de l'usager ;
3° si l'usager réside dans un centre de soins résidentiels : les coordonnées du centre de soins résidentiels ;
4° l'identification du fournisseur et de l'entreprise ;
5° les articles repris à l'annexe 1re, jointe au présent arrêté ;
6° en ce qui concerne la signature :
a) la date ;
b) la signature de l'usager ou, si l'usager ne peut pas signer : la signature et l'identification du représentant qui signe au nom de l'usager ;
c) la signature du fournisseur ;
7° les dessins repris à l'annexe 2, jointe au présent arrêté.
L'agence peut préciser la forme du contrat de location, visé à l'article 264, § 2, alinéa 2, à l'article 282, § 2, alinéa 2, et à l'article 317, alinéa 2, de l'arrêté du 30 novembre 2018, sur la base d'un modèle mis à disposition sur le site web de l'agence.
Art. 4. Het afleveringsdocument, vermeld in artikel 290, eerste lid, artikel 298, § 3, eerste lid, artikel 307, derde lid, en artikel 332, tweede lid, van het besluit van 30 november 2018, bevat de volgende gegevens:
1° de identificatiegegevens van de gebruiker:
2° de identificatiegegevens van de orthopedisch technoloog mobiliteitshulpmiddelen en de onderneming;
3° de fabrikant, het merk, het type en het serienummer, de prestatiecode, de productcode, de publieksprijs, de tegemoetkoming en het supplement van het afgeleverde mobiliteitshulpmiddel en de aanpassingen, opgenomen in de productlijst;
4° de fabrikant, het merk, het type en het factuurbedrag van het afgeleverde mobiliteitshulpmiddel en de aanpassingen, niet opgenomen in de productlijst;
5° de bevestiging van de orthopedisch technoloog mobiliteitshulpmiddelen dat hij of zij het mobiliteitshulpmiddel en de aanpassingen, vermeld in punt 2° en 3° en waarvoor hij of zij een aanvraag heeft ingediend bij de zorgkas van de gebruiker, afgeleverd heeft aan de gebruiker en dat het voorgestelde hulpmiddel voldoet aan de in de bijlage I genoemde essentiële eisen, vermeld in bijlage I bij het koninklijk besluit van 18/03/1999 betreffende de medische hulpmiddelen;
6° de datum van de aflevering;
7° de handtekening van orthopedisch technoloog mobiliteitshulpmiddelen;
8° de bevestiging van de gebruiker of zijn wettelijke vertegenwoordiger dat hij het aangevraagde mobiliteitshulpmiddel en de aanpassingen, vermeld in punt 2° en 3°, heeft ontvangen, dat hij akkoord gaat met de supplementen en dat hij akkoord gaat dat het afleveringsdocument wordt doorgestuurd naar zijn zorgkas in het kader van een aanvraag voor een tegemoetkoming voor het aangevraagde mobiliteitshulpmiddel;
9° de datum van de bevestiging;
10° de handtekening van de gebruiker of indien de gebruiker zelf niet kan handtekenen: de identificatiegegevens en de handtekening van zijn vertegenwoordiger.
Het agentschap kan de vorm van het afleveringsdocument, vermeld in artikel 290, eerste lid, artikel 298, § 3, eerste lid, artikel 307, derde lid, en artikel 332, tweede lid, van het besluit van 30 november 2018, verder bepalen aan de hand van een model dat ter beschikking gesteld wordt op de website van het agentschap.
1° de identificatiegegevens van de gebruiker:
2° de identificatiegegevens van de orthopedisch technoloog mobiliteitshulpmiddelen en de onderneming;
3° de fabrikant, het merk, het type en het serienummer, de prestatiecode, de productcode, de publieksprijs, de tegemoetkoming en het supplement van het afgeleverde mobiliteitshulpmiddel en de aanpassingen, opgenomen in de productlijst;
4° de fabrikant, het merk, het type en het factuurbedrag van het afgeleverde mobiliteitshulpmiddel en de aanpassingen, niet opgenomen in de productlijst;
5° de bevestiging van de orthopedisch technoloog mobiliteitshulpmiddelen dat hij of zij het mobiliteitshulpmiddel en de aanpassingen, vermeld in punt 2° en 3° en waarvoor hij of zij een aanvraag heeft ingediend bij de zorgkas van de gebruiker, afgeleverd heeft aan de gebruiker en dat het voorgestelde hulpmiddel voldoet aan de in de bijlage I genoemde essentiële eisen, vermeld in bijlage I bij het koninklijk besluit van 18/03/1999 betreffende de medische hulpmiddelen;
6° de datum van de aflevering;
7° de handtekening van orthopedisch technoloog mobiliteitshulpmiddelen;
8° de bevestiging van de gebruiker of zijn wettelijke vertegenwoordiger dat hij het aangevraagde mobiliteitshulpmiddel en de aanpassingen, vermeld in punt 2° en 3°, heeft ontvangen, dat hij akkoord gaat met de supplementen en dat hij akkoord gaat dat het afleveringsdocument wordt doorgestuurd naar zijn zorgkas in het kader van een aanvraag voor een tegemoetkoming voor het aangevraagde mobiliteitshulpmiddel;
9° de datum van de bevestiging;
10° de handtekening van de gebruiker of indien de gebruiker zelf niet kan handtekenen: de identificatiegegevens en de handtekening van zijn vertegenwoordiger.
Het agentschap kan de vorm van het afleveringsdocument, vermeld in artikel 290, eerste lid, artikel 298, § 3, eerste lid, artikel 307, derde lid, en artikel 332, tweede lid, van het besluit van 30 november 2018, verder bepalen aan de hand van een model dat ter beschikking gesteld wordt op de website van het agentschap.
Art. 4. Le document de remise, visé à l'article 290, alinéa 1er, à l'article 298, § 3, alinéa 1er, à l'article 307, alinéa 3, et à l'article 332, alinéa 2, de l'arrêté du 30 novembre 2018, contient les données suivantes :
1° les données d'identification de l'usager :
2° les données d'identification du technicien orthopédique pour les aides à la mobilité et de l'entreprise ;
3° le fabricant, la marque, le type et le numéro de série, le code de prestation, le code produit, le prix public, l'intervention et le supplément à payer pour l'aide à la mobilité fournie et les ajustements, repris dans la liste des produits ;
4° le fabricant, la marque, le type et le montant de la facture de l'aide à la mobilité fournie et les ajustements non repris dans la liste des produits ;
5° la confirmation du technicien orthopédique pour les aides à la mobilité qu'il a fourni à l'usager l'aide à la mobilité et les ajustements, visés aux points 2° et 3° et pour lesquels il a introduit une demande auprès de la caisse d'assurance soins de l'usager, et que l'aide proposée répond aux exigences essentielles visées à l'annexe Ire, telles que visées à l'annexe Ire de l'arrêté royal du 18/03/1999 relatif aux dispositifs médicaux ;
6° la date de la fourniture ;
7° la signature du technicien orthopédique pour les aides à la mobilité ;
8° la confirmation par l'usager ou son représentant légal qu'il a reçu l'aide à la mobilité et les ajustements demandés, visés aux points 2° et 3°, qu'il est d'accord avec les suppléments à payer et qu'il accepte que le document de remise est envoyé à sa caisse d'assurance soins dans le cadre d'une demande d'intervention pour l'aide à la mobilité demandée ;
9° la date de la confirmation ;
10° la signature de l'usager ou, si l'usager n'est pas en mesure de signer lui-même : les données d'identification et la signature de son représentant.
L'agence peut préciser la forme du document de remise, visé à l'article 290, alinéa 1er, à l'article 298, § 3, alinéa 1er, à l'article 307, alinéa 3, et à l'article 332, alinéa 2, de l'arrêté du 30 novembre 2018, sur la base d'un modèle mis à disposition sur le site web de l'agence.
1° les données d'identification de l'usager :
2° les données d'identification du technicien orthopédique pour les aides à la mobilité et de l'entreprise ;
3° le fabricant, la marque, le type et le numéro de série, le code de prestation, le code produit, le prix public, l'intervention et le supplément à payer pour l'aide à la mobilité fournie et les ajustements, repris dans la liste des produits ;
4° le fabricant, la marque, le type et le montant de la facture de l'aide à la mobilité fournie et les ajustements non repris dans la liste des produits ;
5° la confirmation du technicien orthopédique pour les aides à la mobilité qu'il a fourni à l'usager l'aide à la mobilité et les ajustements, visés aux points 2° et 3° et pour lesquels il a introduit une demande auprès de la caisse d'assurance soins de l'usager, et que l'aide proposée répond aux exigences essentielles visées à l'annexe Ire, telles que visées à l'annexe Ire de l'arrêté royal du 18/03/1999 relatif aux dispositifs médicaux ;
6° la date de la fourniture ;
7° la signature du technicien orthopédique pour les aides à la mobilité ;
8° la confirmation par l'usager ou son représentant légal qu'il a reçu l'aide à la mobilité et les ajustements demandés, visés aux points 2° et 3°, qu'il est d'accord avec les suppléments à payer et qu'il accepte que le document de remise est envoyé à sa caisse d'assurance soins dans le cadre d'une demande d'intervention pour l'aide à la mobilité demandée ;
9° la date de la confirmation ;
10° la signature de l'usager ou, si l'usager n'est pas en mesure de signer lui-même : les données d'identification et la signature de son représentant.
L'agence peut préciser la forme du document de remise, visé à l'article 290, alinéa 1er, à l'article 298, § 3, alinéa 1er, à l'article 307, alinéa 3, et à l'article 332, alinéa 2, de l'arrêté du 30 novembre 2018, sur la base d'un modèle mis à disposition sur le site web de l'agence.
Art. 5. Het testrapport, vermeld in artikel 311, § 1, derde lid, van het besluit van 30 november 2018, bevat de volgende gegevens:
1° de identificatiegegevens van de gebruiker;
2° de identificatiegegevens van de orthopedisch technoloog mobiliteitshulpmiddelen en de onderneming;
3° als er een test uitgevoerd is van een elektronische rolstoel:
a) de vermelding of het gaat om een elektronische rolstoel voor: binnen, binnen en buiten of buiten;
b) van de geteste rolstoelen:
1) het merk;
2) het type;
3) de productcode;
4° als er een test uitgevoerd is van een elektronische scooter:
a) de vermelding of het gaat om een elektronische scooter voor: binnen, binnen en buiten of buiten;
b) van de geteste scooters:
1) het merk;
2) het type;
3) de productcode;
5° de locatie waar de testuitgevoerd werd;
6° specificaties met betrekking tot het gebruiksdoel en de woonomgeving;
7° bijkomende opmerkingen;
8° in voorkomend geval opmerkingen van de gebruiker;
9° het gekozen mobiliteitshulpmiddel;
10° de motivering van het gekozen mobiliteitshulpmiddel;
11° de verklaring van de orthopedisch technoloog mobiliteitshulpmiddelen dat hij of zij het document voorlegt aan de zorgkas van de gebruiker in het kader van een aanvraag voor een mobiliteitshulpmiddel en dat het voorgestelde mobiliteitshulpmiddel voldoet aan essentiële eisen van het KB van 18/03/1999 betreffende de medische hulpmiddelen, bijlage I;
12° de handtekening van de orthopedisch technoloog mobiliteitshulpmiddelen;
13° de handtekening van de gebruiker of indien de gebruiker zelf niet kan handtekenen: de identificatiegegevens en de handtekening van zijn vertegenwoordiger;
14° de datum waarop de handtekeninggeplaatst is.
Het agentschap kan de vorm van het testrapport, vermeld in artikel 311, § 1, derde lid, van het besluit van 30 november 2018, verder bepalen aan de hand van een model dat ter beschikking gesteld wordt op de website van het agentschap.
1° de identificatiegegevens van de gebruiker;
2° de identificatiegegevens van de orthopedisch technoloog mobiliteitshulpmiddelen en de onderneming;
3° als er een test uitgevoerd is van een elektronische rolstoel:
a) de vermelding of het gaat om een elektronische rolstoel voor: binnen, binnen en buiten of buiten;
b) van de geteste rolstoelen:
1) het merk;
2) het type;
3) de productcode;
4° als er een test uitgevoerd is van een elektronische scooter:
a) de vermelding of het gaat om een elektronische scooter voor: binnen, binnen en buiten of buiten;
b) van de geteste scooters:
1) het merk;
2) het type;
3) de productcode;
5° de locatie waar de testuitgevoerd werd;
6° specificaties met betrekking tot het gebruiksdoel en de woonomgeving;
7° bijkomende opmerkingen;
8° in voorkomend geval opmerkingen van de gebruiker;
9° het gekozen mobiliteitshulpmiddel;
10° de motivering van het gekozen mobiliteitshulpmiddel;
11° de verklaring van de orthopedisch technoloog mobiliteitshulpmiddelen dat hij of zij het document voorlegt aan de zorgkas van de gebruiker in het kader van een aanvraag voor een mobiliteitshulpmiddel en dat het voorgestelde mobiliteitshulpmiddel voldoet aan essentiële eisen van het KB van 18/03/1999 betreffende de medische hulpmiddelen, bijlage I;
12° de handtekening van de orthopedisch technoloog mobiliteitshulpmiddelen;
13° de handtekening van de gebruiker of indien de gebruiker zelf niet kan handtekenen: de identificatiegegevens en de handtekening van zijn vertegenwoordiger;
14° de datum waarop de handtekeninggeplaatst is.
Het agentschap kan de vorm van het testrapport, vermeld in artikel 311, § 1, derde lid, van het besluit van 30 november 2018, verder bepalen aan de hand van een model dat ter beschikking gesteld wordt op de website van het agentschap.
Art. 5. Le rapport sur le test, visé à l'article 311, § 1er, alinéa trois, de l'arrêté du 30 novembre 2018, comprend les données suivantes :
1° les données d'identification de l'usager ;
2° les données d'identification du technicien orthopédique pour les aides à la mobilité et de l'entreprise ;
3° dans le cas d'un test d'un fauteuil roulant électronique :
a) la mention de l'usage du fauteuil roulant électronique : usage en intérieur, en intérieur et en extérieur ou en extérieur ;
b) Les données suivantes des fauteuils roulants testés :
1) la marque ;
2) le type ;
3) le code produit ;
4° dans le cas d'un test d'un scooter électronique :
a) la mention de l'usage du scooter électronique : usage en intérieur, en intérieur et extérieur ou en extérieur ;
b) Données des scooters testés :
1) la marque ;
2) le type ;
3) le code produit ;
5° l'endroit où le test a été effectué ;
6° Les spécifications relatives à l'objectif de l'usage et à l'habitat ;
7° Des remarques additionnelles :
8° le cas échéant, des remarques de l'usager ;
9° l'aide à la mobilité choisie ;
10° La motivation du choix de l'aide à la mobilité ;
11° la déclaration du technicien orthopédique pour les aides à la mobilité qu'il soumettra le document à la caisse d'assurance soins de l'usager dans le cadre d'une demande d'une aide à la mobilité et que l'aide à mobilité proposée est conforme aux exigences essentielles de l'arrêté royal du 18/03/1999 relatif aux dispositifs médicaux, annexe Ire> ;
12° la signature du technicien orthopédique pour les aides à la mobilité ;
13° la signature de l'usager ou, si l'usager n'est pas en mesure de signer lui-même, les données d'identification et la signature de son représentant ;
14° la date de signature.
L'agence peut préciser la forme du rapport sur le test, visé à l'article 311, § 1er, alinéa 3, de l'arrêté du 30 novembre 2018 sur la base d'un modèle mis à disposition sur le site web de l'agence.
1° les données d'identification de l'usager ;
2° les données d'identification du technicien orthopédique pour les aides à la mobilité et de l'entreprise ;
3° dans le cas d'un test d'un fauteuil roulant électronique :
a) la mention de l'usage du fauteuil roulant électronique : usage en intérieur, en intérieur et en extérieur ou en extérieur ;
b) Les données suivantes des fauteuils roulants testés :
1) la marque ;
2) le type ;
3) le code produit ;
4° dans le cas d'un test d'un scooter électronique :
a) la mention de l'usage du scooter électronique : usage en intérieur, en intérieur et extérieur ou en extérieur ;
b) Données des scooters testés :
1) la marque ;
2) le type ;
3) le code produit ;
5° l'endroit où le test a été effectué ;
6° Les spécifications relatives à l'objectif de l'usage et à l'habitat ;
7° Des remarques additionnelles :
8° le cas échéant, des remarques de l'usager ;
9° l'aide à la mobilité choisie ;
10° La motivation du choix de l'aide à la mobilité ;
11° la déclaration du technicien orthopédique pour les aides à la mobilité qu'il soumettra le document à la caisse d'assurance soins de l'usager dans le cadre d'une demande d'une aide à la mobilité et que l'aide à mobilité proposée est conforme aux exigences essentielles de l'arrêté royal du 18/03/1999 relatif aux dispositifs médicaux, annexe Ire> ;
12° la signature du technicien orthopédique pour les aides à la mobilité ;
13° la signature de l'usager ou, si l'usager n'est pas en mesure de signer lui-même, les données d'identification et la signature de son représentant ;
14° la date de signature.
L'agence peut préciser la forme du rapport sur le test, visé à l'article 311, § 1er, alinéa 3, de l'arrêté du 30 novembre 2018 sur la base d'un modèle mis à disposition sur le site web de l'agence.
Art. 6. Het medisch voorschrift, vermeld in artikel 349, § 1, eerste lid, en in artikel 349, § 2, eerste lid, van het besluit van 30 november 2018, bevatten de volgende gegevens:
1° identificatiegegevens van de gebruiker;
2° de vermelding dat de gebruiker al dan niet aan een snel degeneratieve aandoening lijdt;
3° het mobiliteitshulpmiddel dat de gebruiker nodig heeft;
4° [1 ...]1
5° of het gebruik definitief is of dat het gebruik slechts tijdelijk zal zijn;
6°[2 ...]2
7° of de beperking al dan niet het gevolg is van een ongeval;
8° of de persoon al dan niet een beroep gedaan heeft op locomotorische of neurologische revalidatie in een revalidatieziekenhuis of een revalidatievoorziening, gedurende de afgelopen maand;
9° of de persoon momenteel al dan niet gehospitaliseerd is in een ziekenhuis;
10° als de persoon momenteel gehospitaliseerd is: of er reeds een ontslagregeling gekend is of in het revalidatieplan sprake is van een voorbereiding van een ontslag;
11° de diagnose of de omschrijving van de huidige medische situatie;
12° de indicatie van de functionele beperking van de persoon van een zorgbehoefte aan de hand van ICF, conform bijlage 3;
13° [3 ...]3
14° de verklaring van de arts dat de gebruiker ten gevolge van functionele en/of anatomische stoornissen, beperkingen in de mobiliteit vertoont, dat daardoor er voor deze persoon problemen zijn voor participatie aan het maatschappelijk leven en dat de persoon daarvoor definitief een gepast mobiliteitshulpmiddel dient te bekomen;
15° [4 de handtekening en stempel van de art]4;
16° de naam van de arts;
17° de datum van de handtekening.
Het agentschap kan de vorm van het medisch voorschrift, vermeld in artikel 349, § 1, eerste lid, van het besluit van 30 november 2018, en het medisch voorschrift snel degeneratieve aandoening, vermeld in artikel 349, § 2, eerste lid, van het besluit van 30 november 2018, verder bepalen aan de hand van een model dat ter beschikking gesteld wordt op de website van het agentschap.
1° identificatiegegevens van de gebruiker;
2° de vermelding dat de gebruiker al dan niet aan een snel degeneratieve aandoening lijdt;
3° het mobiliteitshulpmiddel dat de gebruiker nodig heeft;
4° [1 ...]1
5° of het gebruik definitief is of dat het gebruik slechts tijdelijk zal zijn;
6°[2 ...]2
7° of de beperking al dan niet het gevolg is van een ongeval;
8° of de persoon al dan niet een beroep gedaan heeft op locomotorische of neurologische revalidatie in een revalidatieziekenhuis of een revalidatievoorziening, gedurende de afgelopen maand;
9° of de persoon momenteel al dan niet gehospitaliseerd is in een ziekenhuis;
10° als de persoon momenteel gehospitaliseerd is: of er reeds een ontslagregeling gekend is of in het revalidatieplan sprake is van een voorbereiding van een ontslag;
11° de diagnose of de omschrijving van de huidige medische situatie;
12° de indicatie van de functionele beperking van de persoon van een zorgbehoefte aan de hand van ICF, conform bijlage 3;
13° [3 ...]3
14° de verklaring van de arts dat de gebruiker ten gevolge van functionele en/of anatomische stoornissen, beperkingen in de mobiliteit vertoont, dat daardoor er voor deze persoon problemen zijn voor participatie aan het maatschappelijk leven en dat de persoon daarvoor definitief een gepast mobiliteitshulpmiddel dient te bekomen;
15° [4 de handtekening en stempel van de art]4;
16° de naam van de arts;
17° de datum van de handtekening.
Het agentschap kan de vorm van het medisch voorschrift, vermeld in artikel 349, § 1, eerste lid, van het besluit van 30 november 2018, en het medisch voorschrift snel degeneratieve aandoening, vermeld in artikel 349, § 2, eerste lid, van het besluit van 30 november 2018, verder bepalen aan de hand van een model dat ter beschikking gesteld wordt op de website van het agentschap.
Art. 6. La prescription médicale visée à l'article 349, § 1er, alinéa 1er, et à l'article 349, § 2, alinéa 1er, de l'arrêté du 30 novembre 2018, contient les données suivantes :
1° les données d'identification de l'usager ;
2° la mention de la présence ou de l'absence d'une maladie dégénérative rapide chez l'usager ;
3° l'aide à la mobilité dont l'usager a besoin ;
4° [1 ...]1
5° La mention si l'usage est définitif ou s'il ne sera que temporaire ;
6° [2 ...]2
7° la mention si le handicap est le résultat d'un accident ou non ;
8° la mention si la personne a recouru ou non à une révalidation locomotrice ou neurologique dans un hôpital de révalidation ou une structure de révalidation au cours du mois passé ;
9° La mention si la personne est actuellement hospitalisée ou non dans un hôpital ;
10° si la personne est actuellement hospitalisée : si on est déjà au courant de son départ de l'hôpital ou si le plan de révalidation prévoit la préparation d'un départ de l'hôpital ;
11° le diagnostic ou la description de la situation médicale actuelle ;
12° l'indication du handicap fonctionnel de la personne d'un besoin de soins sur la base de la CIF, conformément à l'annexe 3 ;
13° [3 ...]3
14° la déclaration du médecin que, suite à des troubles fonctionnels et/ou anatomiques, l'usager souffre d'un handicap moteur, ce qui compromet sa participation à la vie sociale, et qu'en conséquence une aide à la mobilité appropriée doit lui être fournie de façon permanente ;
15° [4 la signature et le cachet du médecin]4;
16° le nom du médecin ;
17° la date de la signature.
L'agence peut préciser la forme de la prescription médicale, visée à l'article 349, § 1er, alinéa premier de l'arrêté du 30 novembre 2018 et de la prescription médicale pour maladie dégénérative rapide visée à l'article 349, § 2, alinéa premier, de l'arrêté du 30 novembre 2018, sur la base d'un modèle disponible sur le site web de l'agence.
1° les données d'identification de l'usager ;
2° la mention de la présence ou de l'absence d'une maladie dégénérative rapide chez l'usager ;
3° l'aide à la mobilité dont l'usager a besoin ;
4° [1 ...]1
5° La mention si l'usage est définitif ou s'il ne sera que temporaire ;
6° [2 ...]2
7° la mention si le handicap est le résultat d'un accident ou non ;
8° la mention si la personne a recouru ou non à une révalidation locomotrice ou neurologique dans un hôpital de révalidation ou une structure de révalidation au cours du mois passé ;
9° La mention si la personne est actuellement hospitalisée ou non dans un hôpital ;
10° si la personne est actuellement hospitalisée : si on est déjà au courant de son départ de l'hôpital ou si le plan de révalidation prévoit la préparation d'un départ de l'hôpital ;
11° le diagnostic ou la description de la situation médicale actuelle ;
12° l'indication du handicap fonctionnel de la personne d'un besoin de soins sur la base de la CIF, conformément à l'annexe 3 ;
13° [3 ...]3
14° la déclaration du médecin que, suite à des troubles fonctionnels et/ou anatomiques, l'usager souffre d'un handicap moteur, ce qui compromet sa participation à la vie sociale, et qu'en conséquence une aide à la mobilité appropriée doit lui être fournie de façon permanente ;
15° [4 la signature et le cachet du médecin]4;
16° le nom du médecin ;
17° la date de la signature.
L'agence peut préciser la forme de la prescription médicale, visée à l'article 349, § 1er, alinéa premier de l'arrêté du 30 novembre 2018 et de la prescription médicale pour maladie dégénérative rapide visée à l'article 349, § 2, alinéa premier, de l'arrêté du 30 novembre 2018, sur la base d'un modèle disponible sur le site web de l'agence.
Art. 7. Het rolstoeladviesrapport, vermeld in artikel 350, eerste lid, van het besluit van 30 november 2018, bevat de volgende gegevens:
1° de identificatiegegevens van de gebruiker;
2° de reden van verwijzing naar het Rolstoeladviesteam;
3° de identificatiegegevens van het Rolstoeladviesteam;
4° of de beperkingen het gevolg zijn van een ongeval;
5° of de gebruiker een beroep gedaan heeft op locomotorische of neurologische revalidatie in een revalidatieziekenhuis of een revalidatievoorziening, gedurende de afgelopen maand;
6° of de gebruiker momenteel gehospitaliseerd is in een ziekenhuis;
7° als de gebruiker momenteel gehospitaliseerd is in een ziekenhuis: de vermelding of er reeds een ontslagregeling gekend is of in het revalidatieplan sprake is van een voorbereiding van het ontslag;
8° de diagnose of de omschrijving van de huidige medische situatie;
9° of de gebruiker een snel degeneratieve aandoening heeft;
10° als de gebruiker een snel degeneratieve aandoening heeft:
a) in voorkomend geval de vermelding dat de gebruiker een van de volgende pathologieën heeft:
1) Amyotrofe laterale sclerose
2) Primaire laterale sclerose
3) Progressieve spinale musculaire atrofie
4) Multisysteematrofie
5) de gebruiker lijdt aan een andere neuromusculaire aandoening waarbij het team adviseert om deze gelijk te stellen met een snel degeneratieve aandoening en het team adviseert voor de gebruiker het huursysteem;
b) als de gebruiker de pathologie vermeld in punt 10°, a), 5) heeft:
1) een beschrijving van het ziektebeeld;
2) een specificatie;
c) in voorkomend geval een vermelding dat de gebruiker zich in één van de volgende situaties bevindt:
1) er is een snelle negatieve prognose van het ziektebeeld of toenemende beperkingen te verwachten binnen een termijn van één jaar of minder, wat betreft de mobiliteit en verplaatsing: van zelfstandig stappen naar de onmogelijkheid om zonder hulp van derden op te staan en zich te verplaatsen;
2) er is minimaal een matige communicatieve beperking wat het spreken betreft en er is een snelle en onomkeerbare achteruitgang van de spraakfunctie te verwachten, met een evolutie naar niet verstaanbaar spreken;
3) er is minimaal een matig functieverlies in beide bovenste ledematen wat betreft het manipuleren en het gebruiken van arm en hand voor computerbediening en er is een snelle en onomkeerbare achteruitgang van de functie van de bovenste ledematen te verwachten, met een evolutie naar de onmogelijkheid om zonder hulpmiddelen of aanpassingen de computer te bedienen;
4) er is minimaal een matig functieverlies in beide bovenste ledematen wat betreft het manipuleren en het gebruiken van arm en hand voor de bediening van toestellen in de omgeving en er is een snelle en onomkeerbare achteruitgang van de functie van de bovenste ledematen te verwachten, met een evolutie naar de onmogelijkheid om zonder hulpmiddelen of aanpassingen toestellen in de omgeving te bedienen;
11° als het een aanvraag voor een mobiliteitshulpmiddel binnen de Vlaamse sociale bescherming betreft: het functioneringsrapport in relatie tot het gebruik van een mobiliteitshulpmiddel, opgenomen in bijlage 4 die bij dit besluit gevoegd is;
12° als het een aanvraag voor een mobiliteitshulpmiddel binnen de Vlaamse sociale bescherming betref: met betrekking tot het voorstel van het Rolstoeladviesteam:
a) een samenvatting van de functionele indicaties van de gebruiker;
b) een voorstel van type mobiliteitshulpmiddel waarbij een Rolstoel Advies Rapport verplicht is;
c) een voorstel van aanpassingen aan het mobiliteitshulpmiddel;
d) of de aanvraag al dan niet via de Bijzondere Technische Commissie moet worden aangevraagd;
e) als de aanvraag via de Bijzondere Technische Commissie moet worden aangevraagd:
1) om welk mobiliteitshulpmiddel het gaat;
2) een motivering van waarom de gebruiker nood heeft aan dit specifiek mobiliteitshulpmiddel en aanpassingen en waarom dit dossier voorgelegd zou moeten worden aan de Bijzondere Technische Commissie;
f) of de aanvraag al dan niet de eerste aanvraag voor een mobiliteitshulpmiddel is;
g) als de aanvraag niet de eerste aanvraag voor een mobiliteitshulpmiddel is: of er bij de gebruiker sprake van een pathologische wijziging is ten opzichte van de vorige aanvraag;
h) of het gebruik al dan niet definitief is;
i) de vermoedelijke frequentie van gebruik van het gevraagde mobiliteitshulpmiddel;
j) of de gebruiker al dan niet nood heeft aan een tweede manuele rolstoel;
k) als de gebruiker nood heeft aan een tweede manuele rolstoel: een motivering hiervoor of een vermelding dat de gebruiker zich in een van de volgende situaties bevindt:
1) de gebruiker verblijft in een semi-residentiële of residentiële voorziening en zijn rolstoel kan niet vervoerd worden en hij heeft thuis een rolstoel nodig;
2) [1 De gebruiker is binnenshuis volledig beperkt voor alle verplaatsingen en moet thuis een verdieping overbruggen en beschikt daarvoor alleen over een traplift of een rolstoelontoegankelijke lift en er zijn geen plannen op korte termijn om het huis volledig rolstoeltoegankelijk te maken op de gelijkvloerse verdieping]1;
3) de gebruiker heeft reeds een tegemoetkoming ontvangen voor een elektronische rolstoel;
4) de gebruiker heeft een rolstoel nodig in het kader van een opleiding, de uitoefening van een job of een daarmee gelijkgestelde dagbesteding en kan bij het besturen van de wagen zijn rolstoel niet zelfstandig meenemen;
l) bij een aanvraag voor een elektronische scooter: voor welke tegemoetkoming voor onderhoud en herstellingskosten de gebruiker in aanmerking komt;
[2 5) Aan de gebruiker is al een tegemoetkoming verleend voor een elektronische binnen/buiten scooter of een elektronische buitenscooter en de gebruiker is binnenshuis volledig beperkt voor alle verplaatsingen;]2
13° als het een aanvraag voor een hulpmiddel bij het Vlaams agentschap voor personen met een handicap betreft:
a) gegevens over het functioneren met betrekking tot communicatie, computer- en omgevingsbediening opgenomen in bijlage 5 die bij dit besluit gevoegd is;
b) in geval het een aanvraag betreft voor een jongere via de intersectorale toegangspoort betreft: de handicapcodes die van toepassing zijn;
c) voorstel van type hulpmiddel;
d) in geval geen van de huurpakketten voldoet:
1) een specificatie van de alternatieve oplossing i.f.v. communicatie, computer- of omgevingsbediening die aan de Bijzondere Bijstandscommissie van het VAPH moet voorgelegd worden;
2) een motivering waarom de oplossing voorgesteld in punt 1) adequaat is en waarom de huurpakken niet voldoen;
14° de datum van aanmelding van de gebruiker bij het Rolstoeladviesteam;
15° de datum van aflevering van het Rolstoel Advies Rapport aan de gebruiker;
16° de reden van schorsing doorlooptermijn;
17° of er al dan niet een huisbezoek plaatsvond bij de gebruiker;
18° als er een huisbezoek plaatsvond bij de gebruiker: een verslag van het huisbezoek als bijlage;
19° het aantal bijlagen en een omschrijving ervan;
20° [3 ...]3;
21° de verklaring van het Rolstoeladviesteam dat de gebruiker volledige inzage heeft gekregen in het rolstoeladviesrapport en dat het team akkoord gaat dat dit document wordt voorgelegd aan de zorgkas van aansluiting van de gebruiker in het kader van een aanvraag voor een mobiliteitshulpmiddel en hier wordt verwerkt;
22° de identificatiegegevens van de leden van het Rolstoeladviesteam;
23° de handtekening van de leden van het rolstoeladviesteam;
24° de bevestiging van de gebruiker of zijn vertegenwoordiger dat hij volledige inzage heeft gekregen in het rolstoeladviesrapport;
25° het akkoord van de gebruiker dat het rolstoeladviesrapport wordt ingediend bij zijn zorgkas en in het kader van een aanvraag voor een mobiliteitshulpmiddel en hier wordt verwerkt;
26° het akkoord van de gebruiker dat het rolstoeladviesrapport wordt voorgelegd aan het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap en indien van toepassing aan de Intersectorale Toegangspoort;
27° de bevestiging van de gebruiker dat hij voldoet aan de leeftijds- en verblijfsvoorwaarden om ondersteuning te krijgen van het VAPH;
28° de handtekening van de gebruiker of als de gebruiker zelf niet kan handtekenen: de identificatiegegevens en de handtekening van de vertegenwoordiger.
[4 29° de datum van indicatiestelling voor de opmaak van het rolstoeladviesrapport.]4
Het agentschap kan de vorm van het rolstoeladviesrapport, vermeld in artikel 350, eerste lid, van het besluit van 30 november 2018, verder bepalen aan de hand van een model dat ter beschikking gesteld wordt op de website van het agentschap.
1° de identificatiegegevens van de gebruiker;
2° de reden van verwijzing naar het Rolstoeladviesteam;
3° de identificatiegegevens van het Rolstoeladviesteam;
4° of de beperkingen het gevolg zijn van een ongeval;
5° of de gebruiker een beroep gedaan heeft op locomotorische of neurologische revalidatie in een revalidatieziekenhuis of een revalidatievoorziening, gedurende de afgelopen maand;
6° of de gebruiker momenteel gehospitaliseerd is in een ziekenhuis;
7° als de gebruiker momenteel gehospitaliseerd is in een ziekenhuis: de vermelding of er reeds een ontslagregeling gekend is of in het revalidatieplan sprake is van een voorbereiding van het ontslag;
8° de diagnose of de omschrijving van de huidige medische situatie;
9° of de gebruiker een snel degeneratieve aandoening heeft;
10° als de gebruiker een snel degeneratieve aandoening heeft:
a) in voorkomend geval de vermelding dat de gebruiker een van de volgende pathologieën heeft:
1) Amyotrofe laterale sclerose
2) Primaire laterale sclerose
3) Progressieve spinale musculaire atrofie
4) Multisysteematrofie
5) de gebruiker lijdt aan een andere neuromusculaire aandoening waarbij het team adviseert om deze gelijk te stellen met een snel degeneratieve aandoening en het team adviseert voor de gebruiker het huursysteem;
b) als de gebruiker de pathologie vermeld in punt 10°, a), 5) heeft:
1) een beschrijving van het ziektebeeld;
2) een specificatie;
c) in voorkomend geval een vermelding dat de gebruiker zich in één van de volgende situaties bevindt:
1) er is een snelle negatieve prognose van het ziektebeeld of toenemende beperkingen te verwachten binnen een termijn van één jaar of minder, wat betreft de mobiliteit en verplaatsing: van zelfstandig stappen naar de onmogelijkheid om zonder hulp van derden op te staan en zich te verplaatsen;
2) er is minimaal een matige communicatieve beperking wat het spreken betreft en er is een snelle en onomkeerbare achteruitgang van de spraakfunctie te verwachten, met een evolutie naar niet verstaanbaar spreken;
3) er is minimaal een matig functieverlies in beide bovenste ledematen wat betreft het manipuleren en het gebruiken van arm en hand voor computerbediening en er is een snelle en onomkeerbare achteruitgang van de functie van de bovenste ledematen te verwachten, met een evolutie naar de onmogelijkheid om zonder hulpmiddelen of aanpassingen de computer te bedienen;
4) er is minimaal een matig functieverlies in beide bovenste ledematen wat betreft het manipuleren en het gebruiken van arm en hand voor de bediening van toestellen in de omgeving en er is een snelle en onomkeerbare achteruitgang van de functie van de bovenste ledematen te verwachten, met een evolutie naar de onmogelijkheid om zonder hulpmiddelen of aanpassingen toestellen in de omgeving te bedienen;
11° als het een aanvraag voor een mobiliteitshulpmiddel binnen de Vlaamse sociale bescherming betreft: het functioneringsrapport in relatie tot het gebruik van een mobiliteitshulpmiddel, opgenomen in bijlage 4 die bij dit besluit gevoegd is;
12° als het een aanvraag voor een mobiliteitshulpmiddel binnen de Vlaamse sociale bescherming betref: met betrekking tot het voorstel van het Rolstoeladviesteam:
a) een samenvatting van de functionele indicaties van de gebruiker;
b) een voorstel van type mobiliteitshulpmiddel waarbij een Rolstoel Advies Rapport verplicht is;
c) een voorstel van aanpassingen aan het mobiliteitshulpmiddel;
d) of de aanvraag al dan niet via de Bijzondere Technische Commissie moet worden aangevraagd;
e) als de aanvraag via de Bijzondere Technische Commissie moet worden aangevraagd:
1) om welk mobiliteitshulpmiddel het gaat;
2) een motivering van waarom de gebruiker nood heeft aan dit specifiek mobiliteitshulpmiddel en aanpassingen en waarom dit dossier voorgelegd zou moeten worden aan de Bijzondere Technische Commissie;
f) of de aanvraag al dan niet de eerste aanvraag voor een mobiliteitshulpmiddel is;
g) als de aanvraag niet de eerste aanvraag voor een mobiliteitshulpmiddel is: of er bij de gebruiker sprake van een pathologische wijziging is ten opzichte van de vorige aanvraag;
h) of het gebruik al dan niet definitief is;
i) de vermoedelijke frequentie van gebruik van het gevraagde mobiliteitshulpmiddel;
j) of de gebruiker al dan niet nood heeft aan een tweede manuele rolstoel;
k) als de gebruiker nood heeft aan een tweede manuele rolstoel: een motivering hiervoor of een vermelding dat de gebruiker zich in een van de volgende situaties bevindt:
1) de gebruiker verblijft in een semi-residentiële of residentiële voorziening en zijn rolstoel kan niet vervoerd worden en hij heeft thuis een rolstoel nodig;
2) [1 De gebruiker is binnenshuis volledig beperkt voor alle verplaatsingen en moet thuis een verdieping overbruggen en beschikt daarvoor alleen over een traplift of een rolstoelontoegankelijke lift en er zijn geen plannen op korte termijn om het huis volledig rolstoeltoegankelijk te maken op de gelijkvloerse verdieping]1;
3) de gebruiker heeft reeds een tegemoetkoming ontvangen voor een elektronische rolstoel;
4) de gebruiker heeft een rolstoel nodig in het kader van een opleiding, de uitoefening van een job of een daarmee gelijkgestelde dagbesteding en kan bij het besturen van de wagen zijn rolstoel niet zelfstandig meenemen;
l) bij een aanvraag voor een elektronische scooter: voor welke tegemoetkoming voor onderhoud en herstellingskosten de gebruiker in aanmerking komt;
[2 5) Aan de gebruiker is al een tegemoetkoming verleend voor een elektronische binnen/buiten scooter of een elektronische buitenscooter en de gebruiker is binnenshuis volledig beperkt voor alle verplaatsingen;]2
13° als het een aanvraag voor een hulpmiddel bij het Vlaams agentschap voor personen met een handicap betreft:
a) gegevens over het functioneren met betrekking tot communicatie, computer- en omgevingsbediening opgenomen in bijlage 5 die bij dit besluit gevoegd is;
b) in geval het een aanvraag betreft voor een jongere via de intersectorale toegangspoort betreft: de handicapcodes die van toepassing zijn;
c) voorstel van type hulpmiddel;
d) in geval geen van de huurpakketten voldoet:
1) een specificatie van de alternatieve oplossing i.f.v. communicatie, computer- of omgevingsbediening die aan de Bijzondere Bijstandscommissie van het VAPH moet voorgelegd worden;
2) een motivering waarom de oplossing voorgesteld in punt 1) adequaat is en waarom de huurpakken niet voldoen;
14° de datum van aanmelding van de gebruiker bij het Rolstoeladviesteam;
15° de datum van aflevering van het Rolstoel Advies Rapport aan de gebruiker;
16° de reden van schorsing doorlooptermijn;
17° of er al dan niet een huisbezoek plaatsvond bij de gebruiker;
18° als er een huisbezoek plaatsvond bij de gebruiker: een verslag van het huisbezoek als bijlage;
19° het aantal bijlagen en een omschrijving ervan;
20° [3 ...]3;
21° de verklaring van het Rolstoeladviesteam dat de gebruiker volledige inzage heeft gekregen in het rolstoeladviesrapport en dat het team akkoord gaat dat dit document wordt voorgelegd aan de zorgkas van aansluiting van de gebruiker in het kader van een aanvraag voor een mobiliteitshulpmiddel en hier wordt verwerkt;
22° de identificatiegegevens van de leden van het Rolstoeladviesteam;
23° de handtekening van de leden van het rolstoeladviesteam;
24° de bevestiging van de gebruiker of zijn vertegenwoordiger dat hij volledige inzage heeft gekregen in het rolstoeladviesrapport;
25° het akkoord van de gebruiker dat het rolstoeladviesrapport wordt ingediend bij zijn zorgkas en in het kader van een aanvraag voor een mobiliteitshulpmiddel en hier wordt verwerkt;
26° het akkoord van de gebruiker dat het rolstoeladviesrapport wordt voorgelegd aan het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap en indien van toepassing aan de Intersectorale Toegangspoort;
27° de bevestiging van de gebruiker dat hij voldoet aan de leeftijds- en verblijfsvoorwaarden om ondersteuning te krijgen van het VAPH;
28° de handtekening van de gebruiker of als de gebruiker zelf niet kan handtekenen: de identificatiegegevens en de handtekening van de vertegenwoordiger.
[4 29° de datum van indicatiestelling voor de opmaak van het rolstoeladviesrapport.]4
Het agentschap kan de vorm van het rolstoeladviesrapport, vermeld in artikel 350, eerste lid, van het besluit van 30 november 2018, verder bepalen aan de hand van een model dat ter beschikking gesteld wordt op de website van het agentschap.
Art. 7. Le rapport d'avis " type de voiturette ", visé à l'article 350, alinéa premier, de l'arrêté du 30 novembre 2018, comprend les données suivantes :
1° les données d'identification de l'usager ;
2° la raison du renvoi à l'équipe consultative " type de voiturette " ;
3° les données d'identification de l'équipe consultative " type de voiturette " ;
4° la mention si les handicaps sont le résultat d'un accident ;
5° La mention si l'usager a recouru à une réadaptation locomotrice ou neurologique dans un hôpital ou un centre de réadaptation au cours du mois passé ;
6° La mention si l'usager est actuellement hospitalisé dans un hôpital ;
7° si l'usager est actuellement hospitalisé dans un hôpital : la mention si on est déjà au courant de son départ de l'hôpital ou si le plan de révalidation prévoit la préparation d'un départ de l'hôpital ;
8° le diagnostic ou la description de la situation médicale actuelle ;
9° La mention si l'usager est atteint d'une maladie dégénérative rapide ;
10° si l'usager est atteinte d'une condition dégénérative rapide :
a) le cas échéant, l'indication que l'usager présente une des pathologies suivantes :
1) sclérose latérale amyotrophique
2) sclérose latérale primaire
3) atrophie spino musculaire progressive
4) atrophie multisystème
5) l'usager souffre d'une autre maladie neuromusculaire que l'équipe recommande d'assimiler à une maladie dégénérative rapide et l'équipe recommande le système de location à l'usager ;
b) si l'usager souffre de la pathologie mentionnée au point 10°, a), 5) :
1) une description du syndrôme ;
2) une spécification ;
c) le cas échéant, une mention que l'utilisateur se trouve dans une des situations suivantes :
1) un pronostic négatif progressif du syndrôme ou des handicaps progressifs sont à prévoir dans un délai d'un an ou moins, en termes de mobilité et de déplacement : de la marche autonome à l'impossibilité de se lever et de se déplacer sans aide de tiers ;
2) il y a au moins un handicap de communication modéré en ce qui concerne la parole et une détérioration rapide et irréversible de la parole est à prévoir, avec une évolution vers une parole inintelligible ;
3) il y a au moins une perte fonctionnelle modérée dans les deux membres supérieurs en termes de manipulation et d'utilisation du bras et de la main pour l'utilisation de l'ordinateur, et un déclin rapide et irréversible de la fonction des membres supérieurs est à prévoir, avec une évolution vers l'impossibilité d'utiliser l'ordinateur sans aides ou ajustements ;
4) il y a au moins une perte fonctionnelle modérée dans les deux membres supérieurs en termes de manipulation et d'utilisation du bras et de la main pour opérer de l'équipement dans son environnement, et un déclin rapide et irréversible de la fonction des membres supérieurs est à prévoir, avec une évolution vers l'impossibilité d'utiliser les équipements dans son environnement sans aides ou ajustements ;
11° s'il s'agit d'une demande d'une aide à la mobilité qui cadre dans la protection sociale flamande : le rapport de fonctionnement relatif à l'utilisation d'une aide à la mobilité, repris à l'annexe 4, joint au présent arrêté ;
12° s'il s'agit d'une demande d'une aide à la mobilité qui cadre dans la protection sociale flamande : en ce qui concerne la proposition de l'équipe consultative type voiturette :
a) un résumé des indications fonctionnelles de l'usager ;
b) une proposition de type d'aide à la mobilité pour lequel un rapport d'avis type voiturette est obligatoire ;
c) une proposition d'ajustements à l'aide à la mobilité ;
d) si la demande doit être demandée ou pas par l'intermédiaire de la Commission technique spéciale ;
e) si la demande doit être demandée par l'intermédiaire de la Commission technique spéciale :
1) Le type de l'aide à la mobilité demandée ;
2) une motivation pourquoi l'usager a besoin de cette aide à la mobilité et ajustements spécifiques et pourquoi ce dossier devrait être soumis à la Commission technique spéciale ;
f) s'il s'agit ou non de la première demande d'une aide à la mobilité ;
g) si la demande n'est pas la première demande d'une aide à la mobilité : s'il y a un changement pathologique chez l'usager par rapport à la demande précédente ;
h) si l'utilisation est définitive ou non ;
i) la fréquence probable d'utilisation de l'aide à la mobilité demandée ;
j) si l'usager a besoin ou non d'un deuxième fauteuil roulant manuel ;
k) si l'usager a besoin d'un deuxième fauteuil roulant manuel: une motivation pour ce besoin ou une indication que l'usager se trouve dans l'une des situations suivantes :
1) l'usager séjourne dans un établissement semi-résidentiel ou résidentiel et son fauteuil roulant ne peut pas être transporté et il a besoin d'un fauteuil roulant à la maison ;
2) [1 l'usager est complètement limité à l'intérieur pour tous les déplacements et doit franchir un étage à la maison et ne dispose que d'un monte-escalier ou d'un ascenseur non accessible aux fauteuils roulants à cette fin et il n'existe aucun projet à court terme pour rendre la maison entièrement accessible en fauteuil roulant au rez-de-chaussée]1 ;
3) l'usager a déjà reçu une intervention pour un fauteuil roulant électronique ;
4) l'usager a besoin d'un fauteuil roulant dans le cadre d'une formation, de l'exercice d'un emploi ou d'une activité de jour y assimilée et ne peut pas emporter son fauteuil roulant de façon autonome quand il conduit une voiture ;
l) dans le cas d'une demande d'un scooter électronique : l'intervention dans l'entretien et les frais de réparation à laquelle l'usager est éligible ;
[2 5) l'usager a déjà reçu une intervention pour un scooter électronique pour l'intérieur ou l'extérieur ou pour un scooter électronique pour l'extérieur et l'usager est complètement limité à l'intérieur pour tous les déplacements ; ]2
13° dans le cas d'une demande d'une aide à la mobilité auprès de l'Agence flamande pour les personnes handicapées :
a) les données relatives au fonctionnement, pour ce qui concerne la communication, l'opération de l'ordinateur et le contrôle de l'environnement, reprises à l'annexe 5 au présent arrêté ;
b) dans le cas d'une demande pour un jeune via la porte d'entrée intersectorielle, les codes de handicap applicables ;
c) proposition du type d'aide ;
d) au cas où aucun des sets de location ne serait satisfaisant :
1) une spécification de la solution alternative en termes de communication, d'opération par ordinateur ou de contrôle de l'environnement qui doit être soumise à la commission d'assistance spéciale de la VAPH ;
2) une motivation pourquoi la solution proposée au point 1) est adéquate et pourquoi les sets de location ne satisfont pas ;
14° la date d'enregistrement de l'usager auprès de l'équipe consultative " type de voiturette " ;
15° la date de remise du rapport d'avis de fauteuil roulant à l'usager ;
16° La motivation de la suspension du délai de traitement du dossier;
17° s'il y a eu ou non une visite à domicile chez l'usager ;
18° si une visite à domicile a été effectuée chez l'usager : un rapport de la visite à domicile en annexe ;
19° le nombre d'annexes et une description de celles-ci ;
20° [3 ...]3 ;
21° la déclaration de l'équipe consultative " type de voiturette " attestant que l'usager a obtenu un droit de consultation complète dans le rapport d'avis " type de voiturette " et que l'équipe convient que ce document soit soumis à la caisse d'assurance soins à laquelle l'usager est affilié dans le cadre d'une demande d'aide à la mobilité et qu'il est traité par celle-ci ;
22° les données d'identification des membres de l'équipe consultative " type de voiturette " ;
23° la signature des membres de l'équipe consultative " type de voiturette " ;
24° la confirmation par l'usager ou son représentant qu'il a eu un droit de consultation complète dans le rapport d'avis " type de voiturette " ;
25° l'accord de l'usager que le rapport d'avis " type de voiturette " est introduit à la caisse d'assurance soins dans le cadre d'une demande d'aide à la mobilité et qu'il est traité par celle-ci ;
26° l'accord de l'usager que le rapport de d'avis " type de voiturette " soit soumis à l'Agence flamande pour les personnes handicapées et, le cas échéant, à la porte d'entrée intersectorielle ;
27° la confirmation de l'usager qu'il satisfait aux conditions en matière d'âge et de résidence pour recevoir l'aide de la VAPH ;
28° la signature de l'usager ou si l'utilisateur ne peut pas signer lui-même : les données d'identification et la signature du représentant.
[4 29° de datum van indicatiestelling voor de opmaak van het rolstoeladviesrapport.]4
L'agence peut préciser la forme du rapport d'avis type de voiturette, visé à l'article 350, alinéa premier, de l'arrêté du 30 novembre 2018, sur la base d'un modèle mis à disposition sur le site web de l'agence.
1° les données d'identification de l'usager ;
2° la raison du renvoi à l'équipe consultative " type de voiturette " ;
3° les données d'identification de l'équipe consultative " type de voiturette " ;
4° la mention si les handicaps sont le résultat d'un accident ;
5° La mention si l'usager a recouru à une réadaptation locomotrice ou neurologique dans un hôpital ou un centre de réadaptation au cours du mois passé ;
6° La mention si l'usager est actuellement hospitalisé dans un hôpital ;
7° si l'usager est actuellement hospitalisé dans un hôpital : la mention si on est déjà au courant de son départ de l'hôpital ou si le plan de révalidation prévoit la préparation d'un départ de l'hôpital ;
8° le diagnostic ou la description de la situation médicale actuelle ;
9° La mention si l'usager est atteint d'une maladie dégénérative rapide ;
10° si l'usager est atteinte d'une condition dégénérative rapide :
a) le cas échéant, l'indication que l'usager présente une des pathologies suivantes :
1) sclérose latérale amyotrophique
2) sclérose latérale primaire
3) atrophie spino musculaire progressive
4) atrophie multisystème
5) l'usager souffre d'une autre maladie neuromusculaire que l'équipe recommande d'assimiler à une maladie dégénérative rapide et l'équipe recommande le système de location à l'usager ;
b) si l'usager souffre de la pathologie mentionnée au point 10°, a), 5) :
1) une description du syndrôme ;
2) une spécification ;
c) le cas échéant, une mention que l'utilisateur se trouve dans une des situations suivantes :
1) un pronostic négatif progressif du syndrôme ou des handicaps progressifs sont à prévoir dans un délai d'un an ou moins, en termes de mobilité et de déplacement : de la marche autonome à l'impossibilité de se lever et de se déplacer sans aide de tiers ;
2) il y a au moins un handicap de communication modéré en ce qui concerne la parole et une détérioration rapide et irréversible de la parole est à prévoir, avec une évolution vers une parole inintelligible ;
3) il y a au moins une perte fonctionnelle modérée dans les deux membres supérieurs en termes de manipulation et d'utilisation du bras et de la main pour l'utilisation de l'ordinateur, et un déclin rapide et irréversible de la fonction des membres supérieurs est à prévoir, avec une évolution vers l'impossibilité d'utiliser l'ordinateur sans aides ou ajustements ;
4) il y a au moins une perte fonctionnelle modérée dans les deux membres supérieurs en termes de manipulation et d'utilisation du bras et de la main pour opérer de l'équipement dans son environnement, et un déclin rapide et irréversible de la fonction des membres supérieurs est à prévoir, avec une évolution vers l'impossibilité d'utiliser les équipements dans son environnement sans aides ou ajustements ;
11° s'il s'agit d'une demande d'une aide à la mobilité qui cadre dans la protection sociale flamande : le rapport de fonctionnement relatif à l'utilisation d'une aide à la mobilité, repris à l'annexe 4, joint au présent arrêté ;
12° s'il s'agit d'une demande d'une aide à la mobilité qui cadre dans la protection sociale flamande : en ce qui concerne la proposition de l'équipe consultative type voiturette :
a) un résumé des indications fonctionnelles de l'usager ;
b) une proposition de type d'aide à la mobilité pour lequel un rapport d'avis type voiturette est obligatoire ;
c) une proposition d'ajustements à l'aide à la mobilité ;
d) si la demande doit être demandée ou pas par l'intermédiaire de la Commission technique spéciale ;
e) si la demande doit être demandée par l'intermédiaire de la Commission technique spéciale :
1) Le type de l'aide à la mobilité demandée ;
2) une motivation pourquoi l'usager a besoin de cette aide à la mobilité et ajustements spécifiques et pourquoi ce dossier devrait être soumis à la Commission technique spéciale ;
f) s'il s'agit ou non de la première demande d'une aide à la mobilité ;
g) si la demande n'est pas la première demande d'une aide à la mobilité : s'il y a un changement pathologique chez l'usager par rapport à la demande précédente ;
h) si l'utilisation est définitive ou non ;
i) la fréquence probable d'utilisation de l'aide à la mobilité demandée ;
j) si l'usager a besoin ou non d'un deuxième fauteuil roulant manuel ;
k) si l'usager a besoin d'un deuxième fauteuil roulant manuel: une motivation pour ce besoin ou une indication que l'usager se trouve dans l'une des situations suivantes :
1) l'usager séjourne dans un établissement semi-résidentiel ou résidentiel et son fauteuil roulant ne peut pas être transporté et il a besoin d'un fauteuil roulant à la maison ;
2) [1 l'usager est complètement limité à l'intérieur pour tous les déplacements et doit franchir un étage à la maison et ne dispose que d'un monte-escalier ou d'un ascenseur non accessible aux fauteuils roulants à cette fin et il n'existe aucun projet à court terme pour rendre la maison entièrement accessible en fauteuil roulant au rez-de-chaussée]1 ;
3) l'usager a déjà reçu une intervention pour un fauteuil roulant électronique ;
4) l'usager a besoin d'un fauteuil roulant dans le cadre d'une formation, de l'exercice d'un emploi ou d'une activité de jour y assimilée et ne peut pas emporter son fauteuil roulant de façon autonome quand il conduit une voiture ;
l) dans le cas d'une demande d'un scooter électronique : l'intervention dans l'entretien et les frais de réparation à laquelle l'usager est éligible ;
[2 5) l'usager a déjà reçu une intervention pour un scooter électronique pour l'intérieur ou l'extérieur ou pour un scooter électronique pour l'extérieur et l'usager est complètement limité à l'intérieur pour tous les déplacements ; ]2
13° dans le cas d'une demande d'une aide à la mobilité auprès de l'Agence flamande pour les personnes handicapées :
a) les données relatives au fonctionnement, pour ce qui concerne la communication, l'opération de l'ordinateur et le contrôle de l'environnement, reprises à l'annexe 5 au présent arrêté ;
b) dans le cas d'une demande pour un jeune via la porte d'entrée intersectorielle, les codes de handicap applicables ;
c) proposition du type d'aide ;
d) au cas où aucun des sets de location ne serait satisfaisant :
1) une spécification de la solution alternative en termes de communication, d'opération par ordinateur ou de contrôle de l'environnement qui doit être soumise à la commission d'assistance spéciale de la VAPH ;
2) une motivation pourquoi la solution proposée au point 1) est adéquate et pourquoi les sets de location ne satisfont pas ;
14° la date d'enregistrement de l'usager auprès de l'équipe consultative " type de voiturette " ;
15° la date de remise du rapport d'avis de fauteuil roulant à l'usager ;
16° La motivation de la suspension du délai de traitement du dossier;
17° s'il y a eu ou non une visite à domicile chez l'usager ;
18° si une visite à domicile a été effectuée chez l'usager : un rapport de la visite à domicile en annexe ;
19° le nombre d'annexes et une description de celles-ci ;
20° [3 ...]3 ;
21° la déclaration de l'équipe consultative " type de voiturette " attestant que l'usager a obtenu un droit de consultation complète dans le rapport d'avis " type de voiturette " et que l'équipe convient que ce document soit soumis à la caisse d'assurance soins à laquelle l'usager est affilié dans le cadre d'une demande d'aide à la mobilité et qu'il est traité par celle-ci ;
22° les données d'identification des membres de l'équipe consultative " type de voiturette " ;
23° la signature des membres de l'équipe consultative " type de voiturette " ;
24° la confirmation par l'usager ou son représentant qu'il a eu un droit de consultation complète dans le rapport d'avis " type de voiturette " ;
25° l'accord de l'usager que le rapport d'avis " type de voiturette " est introduit à la caisse d'assurance soins dans le cadre d'une demande d'aide à la mobilité et qu'il est traité par celle-ci ;
26° l'accord de l'usager que le rapport de d'avis " type de voiturette " soit soumis à l'Agence flamande pour les personnes handicapées et, le cas échéant, à la porte d'entrée intersectorielle ;
27° la confirmation de l'usager qu'il satisfait aux conditions en matière d'âge et de résidence pour recevoir l'aide de la VAPH ;
28° la signature de l'usager ou si l'utilisateur ne peut pas signer lui-même : les données d'identification et la signature du représentant.
[4 29° de datum van indicatiestelling voor de opmaak van het rolstoeladviesrapport.]4
L'agence peut préciser la forme du rapport d'avis type de voiturette, visé à l'article 350, alinéa premier, de l'arrêté du 30 novembre 2018, sur la base d'un modèle mis à disposition sur le site web de l'agence.
Art. 8. Het aanvraagformulier, vermeld in artikel 7, eerste lid, 1°, van het ministerieel besluit van 8 december 2018 betreffende de uitvoering van de Vlaamse sociale bescherming, voor de aanvraag voor een loophulpmiddel bevat de volgende gegevens:
1° de identificatiegegevens van de orthopedisch technoloog mobiliteitshulpmiddelen en de onderneming;
2° de identificatiegegevens van de gebruiker;
3° de gegevens van het gevraagde loophulpmiddel;
4° de volgende verklaringen van de gebruiker:
a) de bevestiging dat hij of zij volledige inzage heeft gekregen in het desbetreffende document en dat hij of zij duidelijk werd geïnformeerd door de orthopedisch technoloog mobiliteitshulpmiddelen over de aangevraagde mobiliteitshulpmiddelen, de prijssupplementen en de motivering ervan;
b) dat hij of zij akkoord gaat dat de aanvraag wordt doorgestuurd naar zijn of haar zorgkas in het kader van een aanvraag voor een tegemoetkoming voor het aangevraagde mobiliteitshulpmiddel;
c) dat de orthopedisch technoloog mobiliteitshulpmiddelen gegevens van de gebruiker, die nodig zijn voor de behandeling van zijn of haar dossier, rechtstreeks mag inwinnen bij zijn of haar zorgkas of via digitale weg en dat alle gegevens vertrouwelijk worden behandeld overeenkomstig de regelgeving over de bescherming bij de verwerking van persoonsgegevens en niet worden gedeeld met externe partijen, met uitzondering van de persoonsgegevens (met inbegrip van gezondheidsgegevens) die worden gedeeld aan de actoren die belast zijn met de behandeling van mijn aanvraag, ingediend conform artikel 123 van het decreet van 18 mei 2018 houdende de Vlaamse sociale bescherming, in zoverre deze gegevens dienstig zijn in het kader van de behandeling van de aanvraag en dat daarnaast zijn of haar persoons- en gezondheidsgegevens kunnen doorgegeven worden aan de actoren voor wie deze gegevens dienstig zijn voor de uitoefening van hun opdrachten;
d) dat de zorgkas zijn of haar persoonsgegevens (met inbegrip van gezondheidsgegevens) opslaat in een centraal gegevensbestand en dat de gebruiker, om zijn of haar gegevens te raadplegen en te laten verbeteren, zich kan wenden tot zijn of haar zorgkas en dat de verwerking van zijn of haar gegevens gebeurt onder verantwoordelijkheid van de zorgkas waar hij of zij is aangesloten;
5° de handtekening van de gebruiker of als de gebruiker zelf niet kan handtekenen: de identificatiegegevens en de handtekening van de vertegenwoordiger;
6° de datum waarop de handtekening geplaatst is.
1° de identificatiegegevens van de orthopedisch technoloog mobiliteitshulpmiddelen en de onderneming;
2° de identificatiegegevens van de gebruiker;
3° de gegevens van het gevraagde loophulpmiddel;
4° de volgende verklaringen van de gebruiker:
a) de bevestiging dat hij of zij volledige inzage heeft gekregen in het desbetreffende document en dat hij of zij duidelijk werd geïnformeerd door de orthopedisch technoloog mobiliteitshulpmiddelen over de aangevraagde mobiliteitshulpmiddelen, de prijssupplementen en de motivering ervan;
b) dat hij of zij akkoord gaat dat de aanvraag wordt doorgestuurd naar zijn of haar zorgkas in het kader van een aanvraag voor een tegemoetkoming voor het aangevraagde mobiliteitshulpmiddel;
c) dat de orthopedisch technoloog mobiliteitshulpmiddelen gegevens van de gebruiker, die nodig zijn voor de behandeling van zijn of haar dossier, rechtstreeks mag inwinnen bij zijn of haar zorgkas of via digitale weg en dat alle gegevens vertrouwelijk worden behandeld overeenkomstig de regelgeving over de bescherming bij de verwerking van persoonsgegevens en niet worden gedeeld met externe partijen, met uitzondering van de persoonsgegevens (met inbegrip van gezondheidsgegevens) die worden gedeeld aan de actoren die belast zijn met de behandeling van mijn aanvraag, ingediend conform artikel 123 van het decreet van 18 mei 2018 houdende de Vlaamse sociale bescherming, in zoverre deze gegevens dienstig zijn in het kader van de behandeling van de aanvraag en dat daarnaast zijn of haar persoons- en gezondheidsgegevens kunnen doorgegeven worden aan de actoren voor wie deze gegevens dienstig zijn voor de uitoefening van hun opdrachten;
d) dat de zorgkas zijn of haar persoonsgegevens (met inbegrip van gezondheidsgegevens) opslaat in een centraal gegevensbestand en dat de gebruiker, om zijn of haar gegevens te raadplegen en te laten verbeteren, zich kan wenden tot zijn of haar zorgkas en dat de verwerking van zijn of haar gegevens gebeurt onder verantwoordelijkheid van de zorgkas waar hij of zij is aangesloten;
5° de handtekening van de gebruiker of als de gebruiker zelf niet kan handtekenen: de identificatiegegevens en de handtekening van de vertegenwoordiger;
6° de datum waarop de handtekening geplaatst is.
Art. 8. Le formulaire de demande, visé à l'article 7, alinéa 1er, 1°, de l'arrêté ministériel du 8 décembre 2019 relatif à la mise en oeuvre de la protection sociale flamande, pour la demande d'une aide à la marche contient les données suivantes :
1° les données d'identification du technicien orthopédiste pour les aides à la mobilité et de l'entreprise ;
2° les données d'identification de l'usager ;
3° les données de l'aide à la marche demandée ;
4° les déclarations suivantes de l'usager :
a) la confirmation qu'il ou elle a eu un droit de consultation complète dans le document en question et qu'il ou elle a été clairement informé par le technicien orthopédiste pour aides à la mobilité sur les aides à la mobilité demandées, des suppléments de prix et des raisons qui les justifient ;
b) qu'il ou elle est d'accord que la demande soit transmise à sa caisse d'assurance soins dans le cadre d'une demande d'une intervention pour l'aide à la mobilité demandée ;
c) que le technicien orthopédiste pour aides à la mobilité peut directement demander des données de l'usager, qui sont nécessaires au traitement de son dossier, auprès de sa caisse d'assurance soins ou par voie numérique et que toutes les données sont traitées de manière confidentielle conformément à la réglementation sur la protection du traitement des données à caractère personnel et ne sont pas communiquées à des parties externes, à l'exception des données à caractère personnel (y compris les données relatives à la santé) qui sont partagées avec les acteurs chargés du traitement de sa demande, soumise conformément à l'article 123 du décret du 18 mai 2018 relatif à la protection sociale, dans la mesure où ces données sont utiles dans le cadre du traitement de la demande et qu'en outre, ses données à caractère personnel et ses données sanitaires peuvent être transmises aux acteurs pour lesquels ces données sont utiles dans l'exercice de leurs missions ;
d) que la caisse d'assurance soins sauvegarde ses données à caractère personnel (y compris les données relatives à la santé) dans une base de données centrale et que l'usager, pour consulter et améliorer ses données, peut s'adresser à sa caisse d'assurance soins et que le traitement de ses données est effectué sous la responsabilité de la caisse d'assurance soins à laquelle il ou elle est affilié ;
5° la signature de l'usager ou si l'usager ne peut pas signer lui-même : les données d'identification et la signature du représentant ;
6° la date à laquelle la signature a été posée.
1° les données d'identification du technicien orthopédiste pour les aides à la mobilité et de l'entreprise ;
2° les données d'identification de l'usager ;
3° les données de l'aide à la marche demandée ;
4° les déclarations suivantes de l'usager :
a) la confirmation qu'il ou elle a eu un droit de consultation complète dans le document en question et qu'il ou elle a été clairement informé par le technicien orthopédiste pour aides à la mobilité sur les aides à la mobilité demandées, des suppléments de prix et des raisons qui les justifient ;
b) qu'il ou elle est d'accord que la demande soit transmise à sa caisse d'assurance soins dans le cadre d'une demande d'une intervention pour l'aide à la mobilité demandée ;
c) que le technicien orthopédiste pour aides à la mobilité peut directement demander des données de l'usager, qui sont nécessaires au traitement de son dossier, auprès de sa caisse d'assurance soins ou par voie numérique et que toutes les données sont traitées de manière confidentielle conformément à la réglementation sur la protection du traitement des données à caractère personnel et ne sont pas communiquées à des parties externes, à l'exception des données à caractère personnel (y compris les données relatives à la santé) qui sont partagées avec les acteurs chargés du traitement de sa demande, soumise conformément à l'article 123 du décret du 18 mai 2018 relatif à la protection sociale, dans la mesure où ces données sont utiles dans le cadre du traitement de la demande et qu'en outre, ses données à caractère personnel et ses données sanitaires peuvent être transmises aux acteurs pour lesquels ces données sont utiles dans l'exercice de leurs missions ;
d) que la caisse d'assurance soins sauvegarde ses données à caractère personnel (y compris les données relatives à la santé) dans une base de données centrale et que l'usager, pour consulter et améliorer ses données, peut s'adresser à sa caisse d'assurance soins et que le traitement de ses données est effectué sous la responsabilité de la caisse d'assurance soins à laquelle il ou elle est affilié ;
5° la signature de l'usager ou si l'usager ne peut pas signer lui-même : les données d'identification et la signature du représentant ;
6° la date à laquelle la signature a été posée.
Art. 9. Het aanvraagformulier, vermeld in artikel 7, eerste lid, 1°, van het ministerieel besluit van 8 december 2018 betreffende de uitvoering van de Vlaamse sociale bescherming, voor de aanvraag voor een mobiliteitshulpmiddel bevat de volgende gegevens:
1° de identificatie van de orthopedisch technoloog mobiliteitshulpmiddelen en de onderneming;
2° de gegevens met betrekking tot het mobiliteitshulpmiddel of de aanpassingen opgenomen in de productlijst [1 en de vraag of het de bedoeling is om een zitschelp te monteren op de rolstoel]1;
3° de gegevens van het mobiliteitshulpmiddel, aanpassing of maatwerk niet opgenomen in de productlijst;
4° als een tweede rolstoel wordt aangevraagd: de vermelding of de gebruiker zich in een van de onderstaande situaties bevindt:
a) de gebruiker verblijft in een semi-residentiële of residentiële voorziening en heeft een rolstoel nodig zowel thuis als in de voorziening en de rolstoel kan niet vervoerd worden;
b) [2 De gebruiker is binnenshuis volledig beperkt voor alle verplaatsingen en moet thuis een verdieping overbruggen en beschikt daarvoor alleen over een traplift of een rolstoelontoegankelijke lift en er zijn geen plannen op korte termijn om het huis volledig rolstoeltoegankelijk te maken op de gelijkvloerse verdieping]2
c) de gebruiker heeft reeds een tegemoetkoming ontvangen voor een elektronische rolstoel;
d) de gebruiker heeft de rolstoel die hij wenst te verkrijgen (met deze aanvraag) nodig in het kader van het volgen van een opleiding, de uitoefening van een job of een daarmee gelijkgestelde dagbesteding en kan bij het besturen van de wagen zijn rolstoel niet zelfstandig meenemen;
[3 e) Aan de gebruiker is al een tegemoetkoming verleend voor een elektronische binnen/buiten scooter of een elektronische buitenscooter en de gebruiker is binnenshuis volledig beperkt voor alle verplaatsingen;]3
5° van de orthopedisch technoloog mobiliteitshulpmiddelen:
a) de bevestiging dat hij of zij de persoon voldoende ingelicht heeft ingelicht over de mobiliteitshulpmiddelen waarvoor hij of zij, in de naam van de persoon, een aanvraag indient bij zijn zorgkas, de prijssupplementen en de motivering ervan;
b) de verklaring dat het voorgestelde hulpmiddel voldoet aan de in de bijlage I genoemde essentiële eisen van het KB van 18/03/1999 betreffende de medische hulpmiddelen;
c) de handtekening;
d) de datum waarop de handtekening, vermeld in punt c), geplaatst is;
6° van de persoon met een zorgbehoefte:
a) de identificatiegegevens;
b) of deze persoon al dan niet erkend is als een persoon met een handicap door het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap;
c) als de persoon erkend is als een persoon met een handicap door het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap: zijn of haar dossiernummer;
d) of de persoon al dan niet tien jaar ononderbroken in Vlaanderen woont;
e) als de persoon nog geen tien jaar ononderbroken in Vlaanderen woont: of de persoon in de periode waarin hij of zij niet in Vlaanderen woonde minstens een mobiliteitshulpmiddel ontvangen heeft en indien ja, waar deze toen woonde;
f) waarvoor de persoon het mobiliteitshulpmiddel wil gebruiken;
g) in voorkomend geval opmerkingen van de persoon;
h) als de persoon in een woonzorgcentrum verblijft of ouder is dan 85 jaar:
1) de vermelding of de persoon in een woonzorgcentrum verblijft;
2) indien de persoon in een woonzorgcentrum verblijft: de naam van het woonzorgcentrum, het adres van het woonzorgcentrum, de naam van een contactpersoon van het woonzorgcentrum en het telefoonnummer van het woonzorgcentrum;
3) de vermelding of de persoon een verhoogde tegemoetkoming geniet;
7° de volgende verklaringen van de gebruiker:
a) de bevestiging dat hij of zij volledige inzage heeft gekregen in het desbetreffende document en dat hij of zij duidelijk werd geïnformeerd door de orthopedisch technoloog mobiliteitshulpmiddelen over de aangevraagde mobiliteitshulpmiddelen, de prijssupplementen en de motivering ervan;
b) dat hij of zij akkoord gaat dat de aanvraag wordt doorgestuurd naar zijn of haar zorgkas in het kader van een aanvraag voor een tegemoetkoming voor het aangevraagde mobiliteitshulpmiddel;
c) dat de orthopedisch technoloog mobiliteitshulpmiddelen gegevens van de gebruiker, die nodig zijn voor de behandeling van zijn of haar dossier, rechtstreeks mag inwinnen bij zijn of haar zorgkas of via digitale weg en dat alle gegevens vertrouwelijk worden behandeld overeenkomstig de regelgeving over de bescherming bij de verwerking van persoonsgegevens en niet worden gedeeld met externe partijen, met uitzondering van de persoonsgegevens (met inbegrip van gezondheidsgegevens) die worden gedeeld aan de actoren die belast zijn met de behandeling van zijn of haar aanvraag, ingediend conform artikel 123 van het decreet van 18 mei 2018 houdende de Vlaamse sociale bescherming, in zoverre deze gegevens dienstig zijn in het kader van de behandeling van de aanvraag en dat daarnaast zijn of haar persoons- en gezondheidsgegevens kunnen doorgegeven worden aan de actoren voor wie deze gegevens dienstig zijn voor de uitoefening van hun opdrachten;
d) dat de zorgkas zijn of haar persoonsgegevens (met inbegrip van gezondheidsgegevens) opslaat in een centraal gegevensbestand en dat de gebruiker, om zijn of haar gegevens te raadplegen en te laten verbeteren, zich kan wenden tot zijn of haar zorgkas en dat de verwerking van zijn of haar gegevens gebeurt onder verantwoordelijkheid van de zorgkas waar hij of zij is aangesloten;
8° de naam van de gebruiker;
9° [4 de handtekening van de gebruiker of indien de gebruiker zelf niet kan handtekenen: de identificatiegegevens, de relatie tot de gebruiker en de handtekening van de vertegenwoordiger]4;
10° de datum waarop de handtekening geplaatst is;
[5 11° wat de vermoedelijke frequentie van het gebruik van het gevraagd mobiliteitshulpmiddel zal zijn;]5
Het agentschap kan de vorm van het aanvraagformulier, vermeld in artikel 7, eerste lid, 1°, van het ministerieel besluit van 8 december 2018 betreffende de uitvoering van de Vlaamse sociale bescherming, verder bepalen aan de hand van een model dat ter beschikking gesteld wordt op de website van het agentschap.
1° de identificatie van de orthopedisch technoloog mobiliteitshulpmiddelen en de onderneming;
2° de gegevens met betrekking tot het mobiliteitshulpmiddel of de aanpassingen opgenomen in de productlijst [1 en de vraag of het de bedoeling is om een zitschelp te monteren op de rolstoel]1;
3° de gegevens van het mobiliteitshulpmiddel, aanpassing of maatwerk niet opgenomen in de productlijst;
4° als een tweede rolstoel wordt aangevraagd: de vermelding of de gebruiker zich in een van de onderstaande situaties bevindt:
a) de gebruiker verblijft in een semi-residentiële of residentiële voorziening en heeft een rolstoel nodig zowel thuis als in de voorziening en de rolstoel kan niet vervoerd worden;
b) [2 De gebruiker is binnenshuis volledig beperkt voor alle verplaatsingen en moet thuis een verdieping overbruggen en beschikt daarvoor alleen over een traplift of een rolstoelontoegankelijke lift en er zijn geen plannen op korte termijn om het huis volledig rolstoeltoegankelijk te maken op de gelijkvloerse verdieping]2
c) de gebruiker heeft reeds een tegemoetkoming ontvangen voor een elektronische rolstoel;
d) de gebruiker heeft de rolstoel die hij wenst te verkrijgen (met deze aanvraag) nodig in het kader van het volgen van een opleiding, de uitoefening van een job of een daarmee gelijkgestelde dagbesteding en kan bij het besturen van de wagen zijn rolstoel niet zelfstandig meenemen;
[3 e) Aan de gebruiker is al een tegemoetkoming verleend voor een elektronische binnen/buiten scooter of een elektronische buitenscooter en de gebruiker is binnenshuis volledig beperkt voor alle verplaatsingen;]3
5° van de orthopedisch technoloog mobiliteitshulpmiddelen:
a) de bevestiging dat hij of zij de persoon voldoende ingelicht heeft ingelicht over de mobiliteitshulpmiddelen waarvoor hij of zij, in de naam van de persoon, een aanvraag indient bij zijn zorgkas, de prijssupplementen en de motivering ervan;
b) de verklaring dat het voorgestelde hulpmiddel voldoet aan de in de bijlage I genoemde essentiële eisen van het KB van 18/03/1999 betreffende de medische hulpmiddelen;
c) de handtekening;
d) de datum waarop de handtekening, vermeld in punt c), geplaatst is;
6° van de persoon met een zorgbehoefte:
a) de identificatiegegevens;
b) of deze persoon al dan niet erkend is als een persoon met een handicap door het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap;
c) als de persoon erkend is als een persoon met een handicap door het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap: zijn of haar dossiernummer;
d) of de persoon al dan niet tien jaar ononderbroken in Vlaanderen woont;
e) als de persoon nog geen tien jaar ononderbroken in Vlaanderen woont: of de persoon in de periode waarin hij of zij niet in Vlaanderen woonde minstens een mobiliteitshulpmiddel ontvangen heeft en indien ja, waar deze toen woonde;
f) waarvoor de persoon het mobiliteitshulpmiddel wil gebruiken;
g) in voorkomend geval opmerkingen van de persoon;
h) als de persoon in een woonzorgcentrum verblijft of ouder is dan 85 jaar:
1) de vermelding of de persoon in een woonzorgcentrum verblijft;
2) indien de persoon in een woonzorgcentrum verblijft: de naam van het woonzorgcentrum, het adres van het woonzorgcentrum, de naam van een contactpersoon van het woonzorgcentrum en het telefoonnummer van het woonzorgcentrum;
3) de vermelding of de persoon een verhoogde tegemoetkoming geniet;
7° de volgende verklaringen van de gebruiker:
a) de bevestiging dat hij of zij volledige inzage heeft gekregen in het desbetreffende document en dat hij of zij duidelijk werd geïnformeerd door de orthopedisch technoloog mobiliteitshulpmiddelen over de aangevraagde mobiliteitshulpmiddelen, de prijssupplementen en de motivering ervan;
b) dat hij of zij akkoord gaat dat de aanvraag wordt doorgestuurd naar zijn of haar zorgkas in het kader van een aanvraag voor een tegemoetkoming voor het aangevraagde mobiliteitshulpmiddel;
c) dat de orthopedisch technoloog mobiliteitshulpmiddelen gegevens van de gebruiker, die nodig zijn voor de behandeling van zijn of haar dossier, rechtstreeks mag inwinnen bij zijn of haar zorgkas of via digitale weg en dat alle gegevens vertrouwelijk worden behandeld overeenkomstig de regelgeving over de bescherming bij de verwerking van persoonsgegevens en niet worden gedeeld met externe partijen, met uitzondering van de persoonsgegevens (met inbegrip van gezondheidsgegevens) die worden gedeeld aan de actoren die belast zijn met de behandeling van zijn of haar aanvraag, ingediend conform artikel 123 van het decreet van 18 mei 2018 houdende de Vlaamse sociale bescherming, in zoverre deze gegevens dienstig zijn in het kader van de behandeling van de aanvraag en dat daarnaast zijn of haar persoons- en gezondheidsgegevens kunnen doorgegeven worden aan de actoren voor wie deze gegevens dienstig zijn voor de uitoefening van hun opdrachten;
d) dat de zorgkas zijn of haar persoonsgegevens (met inbegrip van gezondheidsgegevens) opslaat in een centraal gegevensbestand en dat de gebruiker, om zijn of haar gegevens te raadplegen en te laten verbeteren, zich kan wenden tot zijn of haar zorgkas en dat de verwerking van zijn of haar gegevens gebeurt onder verantwoordelijkheid van de zorgkas waar hij of zij is aangesloten;
8° de naam van de gebruiker;
9° [4 de handtekening van de gebruiker of indien de gebruiker zelf niet kan handtekenen: de identificatiegegevens, de relatie tot de gebruiker en de handtekening van de vertegenwoordiger]4;
10° de datum waarop de handtekening geplaatst is;
[5 11° wat de vermoedelijke frequentie van het gebruik van het gevraagd mobiliteitshulpmiddel zal zijn;]5
Het agentschap kan de vorm van het aanvraagformulier, vermeld in artikel 7, eerste lid, 1°, van het ministerieel besluit van 8 december 2018 betreffende de uitvoering van de Vlaamse sociale bescherming, verder bepalen aan de hand van een model dat ter beschikking gesteld wordt op de website van het agentschap.
Änderungen
Art. 9. Le formulaire de demande, visé à l'article 7, alinéa premier, 1°, de l'arrêté ministériel du 8 décembre 2019 relatif à la mise en oeuvre de la protection sociale flamande, pour la demande d'une aide à la mobilité contient les données suivantes :
1° l'identification du technicien orthopédiste pour aides à la mobilité et de l'entreprise ;
2° les données relatives à l'aide à la mobilité ou aux ajustements figurant sur la liste de produits [1 et la question de savoir s'il faut monter un siège-coquille sur le fauteuil roulant ]1;
3° les données de l'aide à la mobilité, de l'ajustement ou de la production sur mesure, ne figurant pas dans la liste des produits ;
4° Dans le cas de la demande d'un deuxième fauteuil roulant, l'indication si l'utilisateur se trouve dans une des situations suivantes :
a) l'usager séjourne dans un établissement semi-résidentiel ou résidentiel et a besoin d'un fauteuil roulant à la fois à la maison et dans l'établissement et le fauteuil roulant ne peut pas être transporté ;
b) [2 ) l'usager est complètement limité à l'intérieur pour tous les déplacements et doit franchir un étage à la maison et ne dispose que d'un monte-escalier ou d'un ascenseur non accessible aux fauteuils roulants à cette fin et il n'existe aucun projet à court terme pour rendre la maison entièrement accessible en fauteuil roulant au rez-de-chaussée ]2 ;
c) l'usager a déjà reçu une intervention pour un fauteuil roulant électronique ;
d) l'usager a besoin du fauteuil roulant qu'il souhaite obtenir (de par cette demande) pour suivre une formation, effectuer un travail ou une activité de jour équivalente et ne peut pas emporter son fauteuil roulant de façon autonome lorsqu'il se déplace en voiture ;
[3 e) l'usager a déjà reçu une intervention pour un scooter électronique pour l'intérieur ou l'extérieur ou pour un scooter électronique pour l'extérieur et l'usager est complètement limité à l'intérieur pour tous les déplacements ; ]3
5° De la part du technicien orthopédiste pour aides à la mobilité :
a) la confirmation qu'il ou elle a informé la personne adéquatement au sujet des aides à la mobilité pour lesquelles il ou elle, au nom de la personne, introduit une demande à sa caisse d'assurance soins, des suppléments de prix et de la motivation de ceux-ci ;
b) la déclaration que l'aide proposée est conforme aux exigences essentielles de l'arrêté royal du 18/03/1999 relatif aux dispositifs médicaux figurant à l'annexe Ire ;
c) La signature ;
d) la date à laquelle la signature visée au point c) a été apposée ;
6° de la personne présentant un besoin de soins :
a) les données d'identification ;
b) La mention si cette personne est oui ou non reconnue comme personne handicapée par l'Agence flamande pour les Personnes handicapées (VAPH) ;
c) Si la personne est reconnue comme personne handicapée par l'Agence flamande pour les Personnes handicapées (VAPH) : son numéro de dossier ;
d) si la personne a oui non vécu en Flandre de façon continue pendant dix ans ;
e) si la personne n'habite pas encore dix ans de façon ininterrompue en Flandre : si la personne a reçu au moins une aide à la mobilité pendant la période pendant laquelle elle n'a pas vécu en Flandre et, dans l'affirmative, où elle a vécu à cette époque ;
f) Les activités pour lesquelles la personne souhaite utiliser l'aide à la mobilité ;
g) le cas échéant, des remarques de la personne ;
h) si la personne réside dans un centre de soins résidentiels ou si elle est âgée de plus de 85 ans :
1) une indication que la personne réside dans un centre de soins résidentiels ;
2) si la personne réside dans un centre de soins résidentiels : le nom du centre de soins résidentiels, l'adresse du centre de soins résidentiels, le nom d'une personne de contact du centre de soins résidentiels et le numéro de téléphone du centre de soins résidentiels ;
3) l'indication que la personne reçoit une allocation majorée ou non ;
7° les déclarations suivantes de l'usager :
a) la confirmation qu'il ou elle a eu un droit de consultation complète dans le document en question et qu'il ou elle a été clairement informé par le technicien orthopédiste pour aides à la mobilité sur les aides à la mobilité demandées, des suppléments de prix et des raisons qui les justifient ;
b) qu'il ou elle consent à ce que la demande soit transmise à sa caisse d'assurance soins dans le cadre d'une demande d'une intervention pour l'aide à la mobilité demandée ;
c) que le technicien orthopédiste pour aides à la mobilité peut demander des données de l'usager, nécessaires au traitement de son dossier, directement auprès de sa caisse d'assurance soins ou par voie numérique et que toutes les données sont traitées de manière confidentielle conformément à la réglementation sur la protection lors du traitement des données à caractère personnel et ne sont pas partagées avec des parties externes, à l'exception des données à caractère personnel (y compris les données relatives à la santé) partagées avec les acteurs chargés du traitement de sa demande, soumise conformément à l'article 123 du décret du 18 mai 2018 relatif à la protection sociale flamande, dans la mesure où ces données sont utiles dans le cadre du traitement de la demande et que, en outre, ses données personnelles et sanitaires peuvent être transmises aux acteurs pour lesquels ces données sont utiles dans l'exercice de leurs missions ;
d) que la caisse d'assurance soins sauvegarde ses données à caractère personnel (y compris les données relatives à la santé) dans une base de données centrale et que l'usager, pour consulter et faire corriger ses données, peut s'adresser à sa caisse d'assurance soins et que le traitement de ses données est effectué sous la responsabilité de la caisse d'assurance soins à laquelle il ou elle est affilié(e) ;
8° le nom de l'usager ;
9° [4 la signature de l'usager ou, si l'usager ne peut pas signer lui-même : les données d'identification, la relation par rapport à l'usager et la signature du représentant ]4 ;
10° la date à laquelle la signature a été apposée;
[5 11° la fréquence d'usage probable de l'aide à la mobilité demandée ; ]5
L'agence peut préciser la forme du formulaire de demande, visé à l'article 7, alinéa premier, 1° de l'arrêté ministériel du 8 décembre 2019 relatif à la mise en oeuvre de la protection sociale flamande sur la base d'un modèle mis à disposition sur le site web de l'agence.
1° l'identification du technicien orthopédiste pour aides à la mobilité et de l'entreprise ;
2° les données relatives à l'aide à la mobilité ou aux ajustements figurant sur la liste de produits [1 et la question de savoir s'il faut monter un siège-coquille sur le fauteuil roulant ]1;
3° les données de l'aide à la mobilité, de l'ajustement ou de la production sur mesure, ne figurant pas dans la liste des produits ;
4° Dans le cas de la demande d'un deuxième fauteuil roulant, l'indication si l'utilisateur se trouve dans une des situations suivantes :
a) l'usager séjourne dans un établissement semi-résidentiel ou résidentiel et a besoin d'un fauteuil roulant à la fois à la maison et dans l'établissement et le fauteuil roulant ne peut pas être transporté ;
b) [2 ) l'usager est complètement limité à l'intérieur pour tous les déplacements et doit franchir un étage à la maison et ne dispose que d'un monte-escalier ou d'un ascenseur non accessible aux fauteuils roulants à cette fin et il n'existe aucun projet à court terme pour rendre la maison entièrement accessible en fauteuil roulant au rez-de-chaussée ]2 ;
c) l'usager a déjà reçu une intervention pour un fauteuil roulant électronique ;
d) l'usager a besoin du fauteuil roulant qu'il souhaite obtenir (de par cette demande) pour suivre une formation, effectuer un travail ou une activité de jour équivalente et ne peut pas emporter son fauteuil roulant de façon autonome lorsqu'il se déplace en voiture ;
[3 e) l'usager a déjà reçu une intervention pour un scooter électronique pour l'intérieur ou l'extérieur ou pour un scooter électronique pour l'extérieur et l'usager est complètement limité à l'intérieur pour tous les déplacements ; ]3
5° De la part du technicien orthopédiste pour aides à la mobilité :
a) la confirmation qu'il ou elle a informé la personne adéquatement au sujet des aides à la mobilité pour lesquelles il ou elle, au nom de la personne, introduit une demande à sa caisse d'assurance soins, des suppléments de prix et de la motivation de ceux-ci ;
b) la déclaration que l'aide proposée est conforme aux exigences essentielles de l'arrêté royal du 18/03/1999 relatif aux dispositifs médicaux figurant à l'annexe Ire ;
c) La signature ;
d) la date à laquelle la signature visée au point c) a été apposée ;
6° de la personne présentant un besoin de soins :
a) les données d'identification ;
b) La mention si cette personne est oui ou non reconnue comme personne handicapée par l'Agence flamande pour les Personnes handicapées (VAPH) ;
c) Si la personne est reconnue comme personne handicapée par l'Agence flamande pour les Personnes handicapées (VAPH) : son numéro de dossier ;
d) si la personne a oui non vécu en Flandre de façon continue pendant dix ans ;
e) si la personne n'habite pas encore dix ans de façon ininterrompue en Flandre : si la personne a reçu au moins une aide à la mobilité pendant la période pendant laquelle elle n'a pas vécu en Flandre et, dans l'affirmative, où elle a vécu à cette époque ;
f) Les activités pour lesquelles la personne souhaite utiliser l'aide à la mobilité ;
g) le cas échéant, des remarques de la personne ;
h) si la personne réside dans un centre de soins résidentiels ou si elle est âgée de plus de 85 ans :
1) une indication que la personne réside dans un centre de soins résidentiels ;
2) si la personne réside dans un centre de soins résidentiels : le nom du centre de soins résidentiels, l'adresse du centre de soins résidentiels, le nom d'une personne de contact du centre de soins résidentiels et le numéro de téléphone du centre de soins résidentiels ;
3) l'indication que la personne reçoit une allocation majorée ou non ;
7° les déclarations suivantes de l'usager :
a) la confirmation qu'il ou elle a eu un droit de consultation complète dans le document en question et qu'il ou elle a été clairement informé par le technicien orthopédiste pour aides à la mobilité sur les aides à la mobilité demandées, des suppléments de prix et des raisons qui les justifient ;
b) qu'il ou elle consent à ce que la demande soit transmise à sa caisse d'assurance soins dans le cadre d'une demande d'une intervention pour l'aide à la mobilité demandée ;
c) que le technicien orthopédiste pour aides à la mobilité peut demander des données de l'usager, nécessaires au traitement de son dossier, directement auprès de sa caisse d'assurance soins ou par voie numérique et que toutes les données sont traitées de manière confidentielle conformément à la réglementation sur la protection lors du traitement des données à caractère personnel et ne sont pas partagées avec des parties externes, à l'exception des données à caractère personnel (y compris les données relatives à la santé) partagées avec les acteurs chargés du traitement de sa demande, soumise conformément à l'article 123 du décret du 18 mai 2018 relatif à la protection sociale flamande, dans la mesure où ces données sont utiles dans le cadre du traitement de la demande et que, en outre, ses données personnelles et sanitaires peuvent être transmises aux acteurs pour lesquels ces données sont utiles dans l'exercice de leurs missions ;
d) que la caisse d'assurance soins sauvegarde ses données à caractère personnel (y compris les données relatives à la santé) dans une base de données centrale et que l'usager, pour consulter et faire corriger ses données, peut s'adresser à sa caisse d'assurance soins et que le traitement de ses données est effectué sous la responsabilité de la caisse d'assurance soins à laquelle il ou elle est affilié(e) ;
8° le nom de l'usager ;
9° [4 la signature de l'usager ou, si l'usager ne peut pas signer lui-même : les données d'identification, la relation par rapport à l'usager et la signature du représentant ]4 ;
10° la date à laquelle la signature a été apposée;
[5 11° la fréquence d'usage probable de l'aide à la mobilité demandée ; ]5
L'agence peut préciser la forme du formulaire de demande, visé à l'article 7, alinéa premier, 1° de l'arrêté ministériel du 8 décembre 2019 relatif à la mise en oeuvre de la protection sociale flamande sur la base d'un modèle mis à disposition sur le site web de l'agence.
Änderungen
Art. 10. Dit besluit heeft uitwerking met ingang van 1 januari 2019.
Art. 10. Le présent arrêté produit ses effets le 1er janvier 2019.
BIJLAGE.
ANNEXE.
Art. N. (Beeld niet opgenomen om technische redenen, zie B.St. van 03-10-2019, p. 91984)
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Art. N. (Image non reprise pour des raisons techniques, voir M.B. du 03-10-2019, p. 92004)
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